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Dans quel groupe d'âge ête vous? *
18-30
31-45
46-60
61-70
70+
Vous vous identifiez comme: *
Femme
Homme
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Années d'expérience en vélo
Vitesse moyenne sur 60km
Aimeriez-vous devenir chef de peloton (encadreur)?
Oui
Non
Adresse Postale
Courriel *
Région
Valleyfield
Haut St-Laurent
Soulange (Les Coteaux, CDL,St-Zotique
Suroit(Vaudreuil,VSL, Pincourt,NDIP...)
Montréal et ses environs
Laval et Basse Laurentide
Roussillon
Jardin de Napierreville
Ontario
Autre
Avez-vous un compte Facebook?
Oui
Non
Compte Facebook (Facultatif)
Avez-vous des problème de santé et/ou allergie
Non
Oui
Message
Cocher pour consentir.
Je reconnais avoir lu le texte ci-dessus et avoir clairement compris la signification et les conséquences de donner mon consentement à ce dégagement. De plus, je m'engage à effectuer un virement bancaire au melpoissant77@gmail.com en utilisant le mot de passe: club
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